平成30年度「かかりつけ医心の健康対応力向上研修」申込書	
会場名（いずれかに○）	（　　）①藤沢会場(10/13)〔藤沢市医師会館ホール〕
（　　）②平塚会場(12/ 8)〔平塚市保健ｾﾝﾀｰ健康増進室〕	
　所属機関名	
　　　　　　　　　　　主たる診療科（　　　　　　　　　　）	
　ふ り が な
　ご 氏 名		

所属医療機関
所　 在　 地	〒	
　電話番号	（　　　　　　　）	
　生年月日
（いずれかに○のうえ記入）
※修了証書作成のために
　　必要ですので、必ず
ご記入ください。	平成
昭和 　　      年　　　月　　　日
大正	
日医認定産業医単位
（生涯研修）	必要⇒認定番号〔　　　　　　　〕・不要
※基礎研修の単位にはなりません。	
日本内科学会総合内科
専門医更新研修	必要　　　・　　　不要	
日医生涯教育単位	必要　　　・　　　不要	
（通信欄）
○修了証書の郵送先等について、上記のご住所以外への送付をご希望の場合はご記入ください。
　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○修了証書の発行はできませんが、医療機関の看護師等の方にオブザーバーとしてご出席いただ
 くことも可能です。ご希望の場合、オブザーバーの方の職名とお名前をご記入ください。

　　　　職名　　　　　　　　　　　　　　ご氏名　　　　　　　　　　　　　
◆受講が可能な場合は、特にご連絡は差し上げませんので、当日会場にお越しください。
◆原則、遅刻早退をされた場合は、そのカリキュラムは修了とみなされません。	

本票に必要事項をご記入いただきＦＡＸにてお送りください。会場により申込先が
異なりますのでご注意ください。
① 10月13日(土) 藤沢会場 　　申込先:藤沢市医師会 　　ＦＡＸ: ０４６６－２７－８７９９
② 12月 8日(土) 平塚会場 　　申込先:平塚市医師会 　　ＦＡＸ: ０４６３－５２－０３５６